LSP TELEKOMUNIKASI PRIMA INDONESIA

FR.APL.01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap ^*

No. KTP / PN^*

Tempat & Tanggal Lahir ^*

Jenis Kelamin ^*

Laki-Laki

Perempuan

Alamat Rumah ^*

No. Telpon ^*

Email ^*

Pendidikan Terakhir ^*

Kebangsaan ^*

Provinsi/Kota/Kecamatan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Perusahaan ^*

Jabatan ^*

Pekerjaan^*

Alamat Kantor^*

No Telp/Fax/E-mail

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Pilih Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Kompetensi ^*

Jadwal Asesmen ^*

Sumber Anggaran^*

Pemberi Anggaran^*

Skema Sertifikasi	Judul	:
Skema Sertifikasi	Nomor	:
Tujuan Asesmen		:	Sertifikasi
		:	Sertifikasi Ulang
		:	Pengakuan Sertifikasi Terkini (PKT)
		:	Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
		:	Lainnya

Daftar Unit Kompetensi:

No	Kode Unit	Judul Unit
Mohon tunggu, sedang mengambil data..

No	Bukti Persyaratan	Ada*)		Tidak Ada*)
No	Bukti Persyaratan	memenuhi syarat	tidak memenuhi syarat	Tidak Ada*)

UPLOAD DOKUMEN BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON

Cantumkan satu atau beberapa bukti pendukung yang terkait dengan skema atau unit kompetensi yang telah diambil diatas. Kemudian jika dimungkinkan scan dan upload dokumen tersebut kedalam sistem ini.

Tanda Tangan
Tap 2x pada area dibawah ini

Formulir Informasi Dasar Pemohon